當前位置:首頁 > 醫學進展 > 內分泌 > 正文

甲狀腺結節超聲診斷規范

超聲在甲狀腺結節篩查、診斷和甲狀腺癌診療過程中發揮著越來越重要的作用,用于甲狀腺結節良惡性鑒別診斷、甲狀腺細針穿刺抽吸活組織檢查(FNAB)、頸部淋巴結轉移風險評估、治療后監測復發轉移以及良性結節患者的隨訪、監測等。規范的超聲檢查是提高甲狀腺癌診治水平的重要保障。

 

本文從超聲對甲狀腺結節與頸部淋巴結的診斷、甲狀腺結節FNAB指征與結果判定及甲狀腺癌患者術后超聲隨訪3個方面,結合我國的臨床實踐情況,綜合國內外文獻闡述甲狀腺結節超聲診斷的進展。

 

超聲對甲狀腺結節及頸部淋巴結的評估與診斷

 

一、甲狀腺結節的超聲評估內容

 

超聲評估內容應包括:結節的位置(左或右葉,上或中或下)、大小(3個徑線)、形態(縱橫比是否>1);結節的聲像圖特點,包括內部結構(實性、囊實性、囊性或海綿狀)、邊緣、鈣化類型以及血流情況。根據結節的超聲特征評估惡性風險,并結合結節大小、形態(縱橫比是否>1),提出是否需要FNAB的建議。

 

微鈣化、邊緣不規則、縱橫比>1是診斷甲狀腺癌特異度最高的3個特征。多數文獻報道認為微鈣化是指≤1mm的點狀強回聲。大鈣化指條形、顆粒狀或環狀強回聲,后伴聲影。大鈣化單獨存在時不一定是惡性標志,但是如結節內微鈣化與大鈣化并存,則惡性風險與微鈣化單獨存在相同。如果一個結節伴有不完整的環狀鈣化,并且鈣化的外部能夠看到軟組織的邊緣,那么這個結節高度懷疑為惡性,其不完整鈣化的區域往往代表有腫瘤侵犯。聲像圖“邊緣不規則”指結節與腺體實質分界為不規則的小分葉狀、浸潤性或毛刺樣,對惡性結節的診斷特異度較高。值得指出的是:“邊界不清”指結節與腺體實質之間的界限不清,可見于良性結節,與“邊緣不規則”的概念及診斷價值明顯不同。縱橫比>1對于診斷甲狀腺癌有較高的特異度,尤其是在實性小結節的診斷中價值較大。

 

“低回聲”特征診斷甲狀腺癌的特異度不高,主要是由于多數良性結節,尤其是1cm以下的良性結節多為低回聲。“豐富血流”是否為甲狀腺癌的獨立預測指標尚存爭議。

 

二、超聲對甲狀腺結節的惡性風險分層

 

2015年美國甲狀腺協會(ATA)頒布的《成人甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌的管理指南》(簡稱ATA指南)根據甲狀腺癌的惡性風險,將甲狀腺結節分為:高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性、良性可能性較大及良性結節。該ATA指南推薦的方法已得到臨床的廣泛認可。

 

1. 高度可疑惡性(惡性風險70%~90%):


實性或囊實性結節,同時具有以下一項或多項超聲特征:(1)邊緣不規則(浸潤性、小分葉或毛刺樣);(2)微鈣化;(3)縱橫比>1;(4)邊緣鈣化中斷,低回聲突出鈣化外;(5)甲狀腺被膜受侵。該類高度可疑惡性的結節最常見為乳頭狀癌,結節≥1cm者應進行診斷性FNAB。對于結節<1cm者,2015ATA指南中推薦根據是否有甲狀腺外侵犯、淋巴結轉移,并應結合患者年齡、臨床其他高危因素及個人意愿等進行綜合評估。若無甲狀腺外侵犯、頸部淋巴結轉移、遠處轉移等征象,不推薦進行FNAB,應密切隨訪甲狀腺結節和頸部淋巴結情況。40歲以下的年輕甲狀腺癌患者發生腫瘤進展和出現可疑淋巴結的情況相對常見,應區別對待。

 

對甲狀腺結節的最佳隨訪間隔缺乏有力證據。目前,對甲狀腺良性結節多采用間隔6~12個月,而對可疑惡性的結節,隨訪間隔可縮短。如隨訪中發現結節明顯增大(結節至少有2個徑線增加超過2mm)或伴有結節惡變的癥狀、體征(如聲音嘶啞、呼吸或吞咽困難、結節固定、頸部淋巴結腫大)及其他惡性超聲征象等,則應行FNAB。

 

2. 中度可疑惡性(惡性風險10%~20%):


(1)實性低回聲結節;(2)邊緣光滑、規則;(3)無微鈣化;(4)縱橫比≤1;(5)無被膜外侵犯。中度可疑惡性診斷PTC的敏感度為60%~80%,特異度低于高度可疑惡性。結節>1cm者應行診斷性FNAB,以幫助排除或證實為惡性。

 

3. 低度可疑惡性(惡性風險5%~10%):


(1)等回聲或高回聲實性結節;(2)囊實性結節的實性部分偏心,無微鈣化、邊緣規則、縱橫比≤1及無腺體外侵犯。濾泡癌和濾泡變異性乳頭狀癌可表現為等回聲或高回聲,囊實性結節中惡性所占的比例<10%。低度可疑惡性結節>1.5cm者可行FNAB。

 

4. 良性可能性較大(惡性風險<3%):


(1)“海綿征”樣結節;(2)囊實性結節的實性部分不偏心,無微鈣化、邊緣規則、縱橫比≤1及無腺體外侵犯。此類結節>2cm者可行FNAB。

 

5. 良性結節(惡性風險<1%):


良性結節是指囊性結節。良性結節無需行FNAB。當結節較大或有癥狀時可做穿刺抽吸治療,穿刺時應當做細胞學檢查。

 

三、超聲彈性成像技術在甲狀腺結節的應用

 

超聲彈性成像技術主要用于評估組織的硬度,包括應變彈性成像和剪切波彈性成像。目前臨床診斷應以常規超聲檢查為主,彈性成像結果輔助診斷。

 

四、超聲造影對甲狀腺結節的診斷價值

 

超聲造影可顯示甲狀腺結節的血供,并提供灌注信息的定量分析,提供更多的診斷信息,是一種鑒別甲狀腺結節良、惡性的新方法。但是,目前報道的研究結果中超聲造影診斷效能差異較大,尚有待進一步研究。

 

五、頸部轉移性淋巴結的超聲特征

 

甲狀腺超聲檢查應常規包括頸部淋巴結的檢查。可疑惡性淋巴結的超聲特征包括微鈣化、囊性變、團塊狀高回聲、淋巴結前后徑增大及周邊型血流。任何單一超聲征象均不足以診斷所有的轉移性淋巴結。淋巴結門樣結構消失的診斷敏感度較高,但特異度較低;微鈣化的診斷特異度最高;周邊血流的診斷敏感度和特異度均較高,具有重要臨床意義。

 

由于可疑惡性淋巴結的位置對于手術決策起著重要作用,超聲應詳細描述可疑惡性淋巴結的位置。甲狀腺癌轉移性淋巴結多位于Ⅵ區、Ⅳ區和Ⅲ區,而Ⅱ區、Ⅰ區和Ⅴ區較少。對大于8~10mm的可疑惡性淋巴結可采用超聲引導下FNAB行細胞學檢查或測定沖洗液的甲狀腺球蛋白(Tg)水平來評估。Tg≥1μg/L為可疑轉移,Tg水平越高則轉移性淋巴結的可能性越大。對于大部分囊性變的淋巴結細胞學評估困難,當細胞學結果與超聲結果不符時,沖洗液Tg水平測定可作為診斷依據。

 

甲狀腺結節的FNAB指征、結果判定與臨床處理原則

 

FNAB是術前評估甲狀腺結節良惡性的準確性較好、性價比高的方法。超聲引導下FNAB可進一步提高取材成功率和診斷準確率,診斷敏感度及特異度均在85%以上,且操作簡便易行。術前FNAB可減少不必要的甲狀腺結節手術,并幫助選擇恰當的手術方案。

 

一、FNAB適應證與禁忌證

 

依據患者的臨床情況和(或)超聲檢查結果選擇需要進行穿刺的甲狀腺結節。近年來,國際和國內學科的權威指南提出:凡直徑>1cm的甲狀腺低回聲實性結節,均可考慮FNAB。直徑<1cm的甲狀腺結節,不常規推薦行FNAB。如存在下述情況可考慮行超聲引導下FNAB:(1)具有惡性超聲征象;(2)伴頸部淋巴結可疑惡性超聲征象;(3)童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史;(4)有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史;(5)多發性內分泌腫瘤2(MEN2)/家族性髓樣癌(FMTC)-相關RET原癌基因變異;(6)降鈣素>100ng/L。

 

具有惡性超聲征象的甲狀腺結節,FNAB穿刺的陽性率高,其中多數為乳頭狀癌。惡性超聲征象包括:結節為極低回聲(回聲水平低于頸前肌肉回聲),形態不規則,縱橫比>1,結節邊緣不規則,結節內部微鈣化,結節內部血流增多、紊亂,囊實性結節中實性部分有惡性超聲征象者。但結節過小(<5mm)穿刺假陰性增高。甲狀腺多發結節與單發結節具有相同的惡性風險。多發結節中,具有高風險的結節應該優先穿刺。如多個結節均為相似的極低或低度惡性風險,只穿刺最大結節或持續超聲監測而不行FNAB。

 

FNAB禁忌證:有嚴重出血傾向,凝血機制有障礙者;超聲顯示病變不清晰者;患者不能配合者。超聲懷疑極低度惡性的結節(例如“海綿征”)或單純的囊性結節不做FNAB。

 

二、FNAB臨床意義及結果評價

 

FNAB的診斷準確性取決于多種因素,包括穿刺操作者的經驗、涂片標本的制片、細胞病理學家的診斷經驗等。目前,在經驗豐富的醫療機構,FNAB假陰性率為2%~5%,是非常可靠的方法。超聲引導甲狀腺結節穿刺的首要任務是獲得足夠的標本量,避免取材假陰性,因此應盡量多點、重點、充分取材涂片。

 

即使取材充分,有時也難以斷定甲狀腺細胞的良惡性,這與甲狀腺疾病的病理表現有密切關系。甲狀腺濾泡癌是來源于濾泡上皮的惡性腫瘤,分化好的甲狀腺濾泡癌與甲狀腺濾泡狀腺瘤細胞形態相似,二者的區別在于是否有包膜或血管的侵犯,因此通常細胞學上不能診斷,只能依靠手術切除整個結節進行組織病理檢查。

 

2009年提出的Bethesda分類方法為甲狀腺FNAB提供了統一、規范的診斷方法。FNAB診斷類別決定了甲狀腺癌風險分層及臨床處理方式,目前已廣泛應用于臨床。具體分類如下:

 

Ⅰ:無法診斷

 

每張涂片上有≥6個細胞團,每個細胞團至少有≥10個細胞,認為是標本滿意。如果標本不滿意,重復穿刺抽吸后50%~88%可獲得準確診斷;如重復穿刺仍無法診斷,結合超聲圖像除外囊性病變后,可考慮外科手術。

 

Ⅱ:良性

 

涂片滿意且未發現惡性細胞可診斷為良性病變。此時甲狀腺癌的風險是0~3%,臨床隨訪即可。

 

Ⅲ:意義不明確的非典型病變或濾泡病變

 

甲狀腺癌的風險3%~6%,80%的病灶經重復FNAB可獲明確診斷,如患者有臨床或超聲的高危因素,可直接外科手術。

 

Ⅳ:濾泡腫瘤或可疑濾泡腫瘤

 

甲狀腺癌的風險15%~30%。盡管FNAB不能鑒別濾泡癌與腺瘤,但是從細胞形態上還是能夠與其他良性結節鑒別。因此,該類診斷往往提示有濾泡癌的可能,應予外科手術。

 

Ⅴ:可疑惡性

 

甲狀腺癌的風險60%~75%,該類病灶應進行手術。

 

Ⅵ:惡性

 

甲狀腺癌的風險97%~99%,該類病灶應進行手術,但轉移癌、非霍奇金淋巴瘤、未分化癌除外。

 

對于臨床或影像學檢查高度懷疑為甲狀腺惡性病變的患者,如細胞學檢查結果為良性,應重復穿刺,如2次穿刺結果均為良性,可進行臨床隨診;如果重復FNAB仍無法診斷的結節、隨訪期間結節長大(2個切面的徑線增大超過20%)或者有甲狀腺癌的臨床危險因素者行粗針組織切割活檢或行外科手術切除。

 

甲狀腺癌術后超聲評估

 

分化型甲狀腺癌患者的術后超聲評估是患者長期隨訪管理的重要內容,主要是監測復發或持續存在的癌灶。頸部超聲評估內容包括頸部淋巴結和甲狀腺床。采用高頻探頭(≥10MHz),在檢查分化型甲狀腺癌患者頸部轉移性淋巴結中有較高的敏感度。甲狀腺部分切除術后的良性病變與復發惡性病灶的超聲鑒別有時較困難,需結合臨床資料和實驗室檢查結果。

 

分化型甲狀腺癌患者術后均應進行復發危險度分層評估,評估內容包括:手術病理腫瘤是否侵犯周圍組織或器官;腫瘤切除是否完整;是否有遠處轉移;全甲狀腺切除術后血清Tg水平;有無甲狀腺癌家族史。依據患者復發風險分層及血清Tg水平進行定期隨訪。每6~12個月檢查一次頸部超聲進行甲狀腺床及頸部淋巴結評估。頸部超聲發現>8~10mm的淋巴結應行FNAB-Tg檢查,抽吸液體的Tg濃度升高(>10μg/L),高度懷疑復發轉移病灶;對于8~10mm的淋巴結在沒有增長或威脅到周圍重要結構時可不給予FNAB或其他干預。

 

總之,超聲在成人甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌患者診斷與治療的過程中發揮重要的作用,包括用于治療前甲狀腺結節的惡性風險評估、推薦FNAB及頸部淋巴結的轉移風險評估,治療后監測原發病灶的存留、復發及轉移,良性結節的隨訪、監測等。掌握超聲診斷原則并加以合理運用,對于臨床的規范化治療和診治水平的提高都將發揮重要作用。

 

來源:中華醫學超聲雜志2017年4月第14卷第4期

 

閱讀次數:  

發表評論

欢乐生肖实时计划网