當前位置:首頁 > 醫學進展 > 風濕免疫 > 正文

從機制到治療,全面解讀類風濕關節炎

類風濕關節炎(RA)是最常見的免疫介導的關節疾病,特別是中小關節易受累,表現為軟骨和骨破壞的滑膜炎癥。它也是一個系統性疾病,且有全身炎癥效應,有嚴重關節外類風濕關節炎疾病表現的患者存在發病率上升和更高的過早死亡風險。

 

流行病學

 

類風濕關節炎影響大約1%的美國人口,更常見于歐洲人和亞洲人,約75%的類風濕關節炎患者是女性。類風濕關節炎可困擾任何年齡的人,發病的平均年齡約55 歲。在疾病病程中超過40%的患者有關節外疾病表現,包括結膜干燥癥和類風濕結節。約15%的患者發生諸如血管炎、費爾蒂綜合征(Felty’s syndrome)、腎小球腎炎、心包炎、胸膜炎、鞏膜炎、間質性肺疾病。

 

病因和發病機制

 

類風濕關節炎是一種自身免疫性疾病,其歸因于基本喪失了自身免疫耐受。喪失自身免疫耐受的原因尚不清楚;然而,在疾病的發病機制中,有幾個因素是很重要的。遺傳易感性,包括HLA-DR4、CTLA5、PTPN22 的出現以及環境因素,最為徹底的是關于吸煙的研究,可增加RA風險。免疫應答以發生自身特異性抗體為特點,包括類風濕因子和抗瓜氨酸蛋白抗體(ACPA)。RA的免疫異常由特異性抗原T細胞活化以及B 細胞和TH17 細胞共刺激介導。結果是關節炎癥和最后破骨細胞生成,伴隨骨和軟骨的退化、血管翳形成、在關節X線圖像上可見典型關節破壞和疾病侵蝕。

 

臨床與放射學特征

 

類風濕關節炎患者的關節受損以對稱性的四肢關節腫脹,特別是指間關節、掌指關節、跖趾關節以及常伴中、大關節為特點。約1/4 的患者,疾病的發作是少關節型,常常開始于膝。

 

關節外疾病表現可以發生在疾病期間的任何時間點,甚至偶可發生在關節疾病之前。全身炎癥反應的體征包括疲乏、低熱、體重減輕等全身癥狀以及C反應蛋白和血沉等炎性生物標記物水平增高。約30% 的患者可發生類風濕結節,典型的在肘部的壓力部位。活動性RA與慢性疾病的貧血相關。慢性粒細胞減少癥伴無淋巴瘤的脾大發生在費爾蒂綜合征的患者,典型的發生在長期生存的、血清反應陽性的、結節、畸形的RA 患者。系統性血管炎可表現為累及皮膚的中小型血管,伴多發性單神經炎的進行性感覺運動性神經病、下肢血管炎、甲床梗死、腿部潰瘍、紫癜、手指壞疽。

 

類風濕關節炎患者肺受累是常見的,是導致RA 患者死亡的主要原因之一。最常見的肺疾病類型包括ILD、縮窄性(閉塞性)細支氣管炎和胸膜炎。心包炎是類風濕關節炎最常見的心臟表現,可出現伴有心包壓塞的急性胸痛和呼吸困難,以及導致慢性縮窄性心包炎。鞏膜炎和外圍潰瘍性鞏膜炎是RA 嚴重的并發癥,通常發生在長期生存的關節疾病患者,發生鞏膜炎時,疾病可能活躍也可能不活躍。此外,類風濕關炎患者,特別是那些伴有嚴重關節外表現的RA 發生心血管疾病、嚴重感染和骨質疏松癥的風險性大約增高2 倍。

 

類風濕因子出現在大約80%的RA患者中,但特異性低。ACPA 發生在40%-50% 的RA患者中,對本病的特異性為90%-95%。常規放射學檢查在確診疾病的患者中發現侵蝕。侵蝕和滑膜炎可被MRI或超聲檢查顯示。

 

診斷

 

RA 的診斷基于特征性的關節腫脹和諸如類風濕因子和ACPA 的出現。RA 關鍵性的診斷特點是晨僵大于1 小時、3 個或3 個以上關節區域關節炎、手關節炎、對稱性關節炎、類風濕結節的出現、自身抗體的出現以及手和足的小關節的放射學改變。

 

治療

 

RA的治療是根據癥狀和體征的嚴重程度針對潛在的自身免疫性疾病病因進行治療。治療目標是控制潛在炎性疾病、減輕疼痛、恢復生活質量和保護患者的日常生活自理能力。預防關節破壞和疾病的合并癥,包括心肺疾病,是這些治療的基本目標。

 

RA治療的初始目標是緩解,定義為沒有炎性疾病活動性的癥狀和體征。RA 患者的初始治療方法是針對減少炎性癥狀和體征以及包括運用緩解病情抗風濕藥物(DMARD), 通常是甲氨蝶呤,聯用或不聯用糖皮質激素,在需要時增加非類固醇抗炎藥。聯合傳統的DMARD,包括羥基氯喹、柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤常常使用,對初始治療的第一個12周強化治療的早期評估是必需的。

 

評分較高的RA患者,要強化治療。單一療法的患者,可添加柳氮磺胺吡啶或羥基氯喹,或添加包括TNF 抑制劑、抗細胞因子治療、T 細胞共刺激阻斷或酶抑制劑等生物反應調節劑逐步增強至三聯DMARD治療。對已聯用甲氨蝶呤和一種TNF 抑制劑的患者,一種生物反應調節劑可用于持續活動的疾病[1, 27, 28]。目前批準的生物反應調節劑包括抗TNF藥物(英夫利昔、阿達木單抗、抗依那西普、賽妥珠單抗、高利單抗)、T 細胞共刺激抑制劑(阿巴西普)、抗白介素1 阻斷劑(阿那白滯素)、抗白介素6 單克隆抗體(托珠單抗)、Janus 酶抑制劑(托法替尼)以及抗CD20導向治療(利妥昔單抗)。

 

預后

 

類風濕關節炎與功能障礙相關。在患病10 年后,超過75% 的類風濕關節炎患者部分殘疾,大約15% 完全殘疾。功能障礙發生得較早,20%-30%的患者在患病的2-3年殘疾。預期壽命縮短達3-7 年,特別是伴有關節外疾病的患者;感染和治療相關的嚴重副作用,包括腫瘤和用于治療RA 的胃腸毒性效應,增加疾病的發病率和過早死亡率。RA 患者心臟受損的風險增加50%,伴隨生存率降低的心力衰竭發病率增加2 倍以上風險。伴有RA-ILD 的患者增加2 倍以上過早死亡風險。

 

本文內容節選自《風濕病肺部表現綜合指南》,由天津科技翻譯出版有限公司出版。 已獲得出版社授權。欲了解更多內容,歡迎閱讀原版書籍。

 

購買鏈接》》》風濕病肺部表現綜合指南

 

閱讀次數:  

發表評論

欢乐生肖实时计划网